Hirsutismo idiopático o familiar

"el aumento del vello corporal, puede llegar a suponer un problema verdaderamente traumático para una mujer, y no es para menos en esta loca dictadura de la belleza que nos ha tocado vivir"

RECUERDA QUE ...

1. No tienes que dudar NUNCA en acudir al médico cuando un problema te preocupe. Es el primero que puede orientarte para conseguir una solución satisfactoria.
2. No debes avergonzarte por el hirsutismo. Tienes que obviar la crueldad de la gente que te hace daño resaltando tu problema. Afróntalo y si te acompleja lucha contra él con todas los medios posibles.
3. Si tu problema corporal de exceso de vello no tiene una causa tratable médica o quirúrgicamente, debes buscar sin tapujos una solución estética, hay muchas y están al alcance de todos los bolsillos.

Luis Gutiérrez

--El uso excesivo, mal uso o el abuso de algunos medicamentos pueden dar lugar a un hirsutismo en las mujeres. El empleo de hormonas masculinas, el uso de progestágenos, corticoides y el mal uso y abuso que se hace de sustancias anabólicas (Nerobol) con acción androgénica (hormonas masculinas). Existen otros como la Difenilhidantoina (Convulsin), la estreptomicina, penicilina, que se ha reportado que producen hirsutismo, aunque más bien causan hipertricosis.
Además de los padecimientos subyacentes que el hirsutismo puede mostrar, el padecimiento puede tener un tremendo impacto emocional en las mujeres.
"Venimos de una sociedad donde se supone que las mujeres no tienen vello indeseable," dice Evelina Weidman Sterling, una especialista de la educación de la salud y coautora del libro, Viviendo con PCOS. "Muchas mujeres sienten que no quieren llegar a intimar. No quieren que la gente la vea con mucho vello, afeitándose, arrancándose, depilándose o verlas usando un traje de baño."
Hayflick dice que el vello facial es demasiado rubio que nadie más lo nota pero aún le molesta.
"La textura es probablemente tan abundante como en la barba de cualquier hombre," dice. "Eso es lo que yo percibo y está empezando a ser molesto. Soy atractiva, estoy en buena forma, soy una mujer saludable pero esto es realmente personal para "mí". Habitualmente me estoy tocando las áreas donde tengo el vello y me lo arranco. Espero que una vez que pueda descubrir cómo puedo controlar el crecimiento del cabello, este comportamiento también se detenga."

Opciones de Tratamiento

Debido a que muchos casos de hirsutismo son resultado de un padecimiento hormonal, su médico podría canalizarlo a un endocrinólogo. Hay muchas formas de controlar el hirsutismo, incluyendo:

• Tratamientos sin receta
• Los métodos sin receta de la eliminación del vello incluyen el afeitarse, lejía, depilación, uso de pinzas, aplicación de cera y el uso de piedra pómez.
• Tratamientos con receta
• Para los casos asociados con la producción excesiva de andrógenos, medicamentos antiandrogénicos y anticonceptivos orales pueden ser efectivos. La crema Eflornithine(Vaniqa) el primer tratamiento de actualidad aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del vello facial indeseable puede tratar el hirsutismo con efectividad a pesar de la causa. Está diseñado para usarlo solamente en la cara y en la barbilla. Puede producir sarpullido en el área de la aplicación, pero no parece tener los efectos sistémicos que a veces están asociados con los medicamentos orales. El crecimiento del vello volverá si la mujer deja de usar estos medicamentos.
• Tratamientos de removedores de vello
• Los tratamientos de electrólisis y láser son intervenciones que no involucran medicamentos. La electrólisis destruye cada folículo capilar con una pequeña descarga eléctrica. Debido a que requiere de mucho tiempo y a veces es doloroso, solamente puede utilizarse para tratar un pequeña área a la vez. Los riesgos incluyen la cicatrización de la piel, descarga eléctrica local e infección si el técnico no es hábil. La terapia de láser es más rápida que la electrólisis pero por lo general el vello regresa después de tres a seis meses. Los riesgos incluyen la cicatrización alrededor del área tratada.

Tanto los varones como las mujeres pueden desarrollarlo. Esta característica es frecuentemente de tipo familiar, particularmente entre las personas de procedencia mediterránea. En las mujeres y los niños, puede ser consecuencia de una alteración de la hipófisis o de las suprarrenales que causa una producción excesiva de esteroides masculinizantes (virilización). La vellosidad excesiva es frecuente tras la menopausia y en las personas que utilizan fármacos anabolizantes o corticosteroides. La enfermedad también puede desarrollarse en las personas que utilizan otros fármacos, como el minoxidil, que se usa para controlar la presión arterial. También puede presentarse en personas que padecen porfiria cutánea tarda.

La única sustancia realmente eficaz para retardar el crecimiento del vello y que debe ser prescrita por un médico es la crema de eflornitina (Vaniqa). Permite disminuir la frecuencia del depilado pero no es una crema depilatoria, es decir, el paciente debe seguir usando su método de depilación pero después se aplicará esa crema. La indicación es el hirsutismo facial. Debe aplicarse dos veces al día con la cara limpia, pudiéndose usar en cualquier tipo de piel. No lleva perfumes pero un 2% de las mujeres pueden irritarse y deben suspenderlo. Vaniqa incorpora una verdadera novedad en el tratamiento del hirsutismo y la hipertricosis: su capacidad de disminuir el índice mitótico de las células germinativas del bulbo piloso da lugar a una disminución paulatina del grosor del tallo piloso y del índice de crecimiento del pelo y del vello en las áreas tratadas. La eflornitina es un inhibidor irreversible de la enzima ODC (ornitina descarboxilasa), que cataliza la conversión de la ornitina en putrescina. La producción de putrescina y otras poliaminas —caso de espermidina y espermina— resulta fundamental para la proliferación, diferenciación y función sintética celular. Su eficacia está probada, ya que ha sido estudiada a través de un extenso programa de ensayos clínicos que incluye un total de 1.800 pacientes. Es un excelente tratamiento complementario a la terapia antiandrogénica general en pacientes con hirsutismo hormonal e, inclusive, complementa los tratamientos con fotodepilación —hay estudios que lo avalan—. También es el tratamiento de elección para disminuir el pelo canoso, ya que en estos casos la fotodepilación no sirve. La crema de eflornitina al 11,5% miniaturiza paulatinamente el vello, el pelo y el folículo piloso, consiguiendo un “aclarado” importante del pelo/vello en aproximadamente el 70% de las pacientes tratadas por hirsutismo facial al cabo de 24 semanas de tratamiento.

¿Cómo se trata?
1.Cambios de estilo de vida. Una alimentación saludable, el ejercicio físico diario y la pérdida de peso son elementos clave para tratar a la mujer obesa e hirsuta. La pérdida de peso disminuye los niveles de insulina, la producción ovárica de andrógenos y la conversión de androstendiona a Testosterona.
2.Existen múltiples tipos de tratamiento cosmético (decoloración, rasurado -no aumenta la velocidad de crecimiento-, electrolisis, ceras) que han de ajustarse al coste y a la preferencia de la paciente.
3.Tratamiento con fármacos. Aunque no existen instrumentos apropiados para evaluar adecuadamente la efectividad de los tratamientos, se usan:
oSupresión androgénica. Disminuye la producción androgénica, particularmente de los ovarios. Es el tratamiento más usado en el hirsutismo hiperandrogénico, y quizás juegue un papel en el idiopático.
El tratamiento supresivo de elección son los contraceptivos orales (AAOO) [C]. Disminuyen la producción ovárica de andrógenos y la Testosterona libre circulante. Se usan aquellos con 30-50 µgrs de etinilestradiol, que puede combinarse con un gestágeno con actividad antiandrógena (acetato de Ciproterona). Podrían añadirse antiandrógenos si la respuesta no es satisfactoria.
Los glucocorticoides y los agonistas de la GRH (GnRH-A) son menos efectivos, tienen efectos secundarios importantes y se reservan para casos especiales y resistentes.
oAntiandrógenos. Interfieren con los andrógenos a nivel tisular. Son de elección en hirsutismos moderado-severos. Su combinación con AAOO es especialmente recomendable pues aumenta la efectividad y evita el embarazo.
Espironolactona [D]. Antagonista de la aldosterona que tiene actividad progestágena y disminuye la síntesis de andrógenos y gestágenos. Su eficacia en el hirsutismo ha sido evaluada en ensayos con pocos pacientes sin evidencias suficientes que demuestren que sea un tratamiento efectivo para disminuir su severidad. Aún así algunas guías recomiendan su uso a dosis de 50-200 mgrs/ día o en combinación con AAOO. Efectos secundarios: aumento de la diuresis, hiperpotasemia, fatiga, cefalea, dolor mamario, pueden limitarse iniciando el tratamiento con dosis bajas.
 Acetato de Ciproterona [C]. Es un potente inhibidor de la liberación de gonadotropina y compite con los receptores androgénicos. Puede usarse solo o en combinación con Espironolactona 100 mgrs/día. Debe administrarse solo en la fase folicular (días 1-12 del ciclo). Pueden alterarse las pruebas hepáticas y debe suspenderse 2 ciclos antes de un embarazo para evitar la feminización de un feto masculino.
 Flutamida [C]. Es un antiandrógeno no esteroideo. Aunque parece eficaz, la legislación española no permite su uso para el tratamiento del hirsutismo. 250-500 mgrs/día solo o en combinación con AAOO parece más efectivo que Finasterida o Espironolactona-AAOO
Es necesario controlar las enzimas hepáticas, aunque tiene un riesgo bajo de toxicidad a dosis de 250 mgrs/día. Tiene un coste alto. Es conveniente conocerlo, pues en caso de haber efectos secundarios pueden presentarse problemas legales.
 Finasterida [C]. Bloquea la enzima 5-alfa-reductasa, responsable de convertir la Testosterona en dihidroTestosterona y es el tratamiento habitual del hirsutismo idiopático.
Aunque no es más efectivo que otros regímenes, sí tiene menos efectos secundarios [B]. Teratogénico. Al 5% la Finasterida sólo está aprobado en España para el tratamiento del carcinoma de próstata metastásico y al 1% en la alopecia androgénica masculina.

Tratamiento hormonal

Se pueden utilizar dos tipos de drogas; las que suprimen la producción androgénica y las que actúan a nivel periférico y reducen los efectos cutáneos. La elección dependerá de la intensidad del cuadro, de la preferencia de la paciente y de la necesidad de tratar condiciones asociadas (hipertensión, oligomenorrea).

Son el tratamiento de elección. Logran disminuir la velocidad de crecimiento capilar en el 60% a 100% de las pacientes. Su mecanismo de acción es la inhibición de la secreción de LH y el aumento de la producción hepática de proteínas transportadoras de hormonas sexuales.

El antecedente de trombosis venosa contraindica este tratamiento. Se indican anticonceptivos con dosis bajas de estradiol y con una progestina no androgénica.

En mujeres con hirsutismo grave, estas drogas son más eficaces en combinación con anticonceptivos que solas. La espironolactona impide la unión de la testosterona a sus receptores y disminuye la producción ovárica de esta hormona. El acetato de ciproterona es una progestina con actividad antiandrogénica disponible en Europa y Canadá como anticonceptivo oral combinado con etinilestradiol (para evitar la disminución de la densidad mineral ósea); se usa en dosis de 2 mg para los casos leves y de 25 mg a 100 mg en los más graves, con buena respuesta en el 50% de las pacientes tratadas. La flutamida, otro antagonista de los receptores de testosterona, es más potente y más eficaz que la espironolactona, pero su uso está limitado por su costo y la toxicidad hepática asociada; no está aprobada por la Food and Drug Administration. El finasteride inhibe la acción de la 5-alfa-reductasa; es menos eficaz que la espironolactona. Se obtiene una mejor respuesta en asociación con anticonceptivos orales.

Los glucocorticoides pueden disminuir la producción de andrógenos y se usan en los casos de hiperplasia adrenal congénita. El leuprolide, un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina, disminuye la secreción ovárica de andrógenos, lo que retrasa el crecimiento capilar. Al combinarlo con anticonceptivos orales combinados se eliminan los efectos adversos de la deficiencia estrogénica, pero esta combinación es menos eficaz que la de flutamida o la ciproterona más anticonceptivos orales. La metformina y la rosiglitazona aumentan la sensibilidad a la insulina tanto en pacientes con sobrepeso como sin él; además, pueden reducir la producción de andrógenos y normalizar los ciclos menstruales.

Pueden usarse solos o en combinación con la terapia farmacológica. Incluyen el aclarado del pelo con una solución de peróxido de hidrógeno al 6%, el rasurado, la depilación química, la electrólisis (con una tasa de recrecimiento capilar entre 15% y 50%), la depilación con láser y la crema de eflornitina al 13.9% (un inhibidor irreversible de la ornitina decarboxilasa).

No existe actualmente un programa estándar para la evaluación del hirsutismo. Aún se debate si deben realizarse análisis de laboratorio a las pacientes con hirsutismo de lenta evolución y de inicio en la etapa peripuberal, cuando las menstruaciones son normales, no hay signos de virilización y el examen físico es normal, ya que en esos casos existen muy pocas probabilidades de que el hirsutismo esté relacionado con un tumor secretor de andrógenos.

En las pautas de 2006 de la Alberta Medical Association no se recomiendan las pruebas de laboratorio en los casos de hirsutismo leve. En casos más importantes y rápidamente progresivos, pueden ser de utilidad las determinaciones de testosterona total, DHEA-S y androstenediona. En presencia de alteraciones menstruales o diagnóstico de SOP, pueden agregarse determinaciones de LH, FSH, estradiol, progesterona y prolactina. Las guías del Reproductive Endocrinology Infertility Committee de Canadá de 2002 recomiendan informar a las pacientes de los riesgos a largo plazo del hiperandrogenismo: obesidad, alteraciones menstruales, anovulación, infertilidad, hipertensión en el embarazo, diabetes, hiperlipidemia y enfermedad coronaria.

Los autores concluyen que en muchas mujeres se puede tratar el hirsutismo de manera eficaz combinando un método no farmacológico para remoción capilar y un anticonceptivo oral. También señalan que es importante indicarle a la paciente que el efecto puede demorar de 3 a 4 meses en observarse. Si no hay mejoría a los 6 meses, los investigadores recomiendan agregar espironolactona. Otras opciones son comenzar con espironolactona más un anticonceptivo oral o leuprolide más anticonceptivos o reemplazo estrogénico. Por último, destacan la indicación de tratar de reducir el sobrepeso, en el caso de las mujeres obesas, por la influencia que esto tiene sobre la resistencia a la insulina y la producción de andrógenos.

HIRSUTISMO ¿PROBLEMA DE ESTETICA O DE SALUD

Autora:
Dra. Claudia Velástegui, Residente de Medicina Familiar. PUC
Editor:
Dra. Pamela Rojas G., Médico Familiar PU

INTRODUCCIÓN

El hirsutismo se define como la excesiva producción de pelo terminal en áreas asociadas a madurez sexual masculina (1). Debe diferenciarse de la hipertricosis, referido al aumento del vello corporal en zonas no androgénicas.

Su presencia compromete severamente la autoestima de las mujeres afectadas (2). Estudios chilenos muestran que el 41% de ellas recibe comentarios sarcásticos por su condición; el 41.2% siente una franca preocupación por su apariencia hirsuta y sobre el 50% de ellas evitan actividades que las expongan físicamente, como la natación, buceo, reuniones sociales y el contacto sexual (3).

Más allá de sus serias repercusiones emocionales, el hirsutismo se convierte en una condición clínicamente relevante dado que puede traducir la existencia de un hiperandrogenismo, se asocia a infertilidad y riesgo de hiperplasia o neoplasia endometrial (2).


DIAGNÓSTICO DE HIRSUTISMO

La escala de Ferriman-Gallway (http://www.gfmer.ch/Cours/Hirsutism_ferriman_gallwey_score.htm) evalúa la cantidad de pelo existente en mujeres en áreas propiamente masculinas (bigote, barba, tórax superior, línea alba, región suprapúbica, antebrazos, muslos anteriores, tórax posterior parte alta y baja) (4). Utilizando una puntuación de 1 a 4, según la severidad del hirsutismo, las mujeres se pueden clasificar en:

I. < 8 puntos: Normal
II. 8-16 puntos: Hirsutismo Leve
III. 17-25 puntos: Hirsutismo Moderado
IV. 25 puntos: Hirsutismo Severo

ETIOLOGÍA HIRSUTISMO

Las causas de hirsutismo pueden clasificarse en (2):

1. Hiperandrogenismo Endógeno: Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), tumores adrenales u ováricos, Hiperplasia suprarrenal del adulto (HSSRR)
2. Hiperandrogenismo Exógeno: Medicamentos (Danazol, Esteroides anabólicos, terapia de reemplazo hormonal con andrógenos).
3. Aumento de la sensibilidad androgénica de la unidad pilosebácea: Hirsutismo Idiopático.

ESTUDIO INICIAL

La anamnesis y el examen físico son los pilares fundamentales para iniciar el estudio de una mujer hirsuta.
La causa más frecuente de hirsutismo es la idiopática. Ésta se caracteriza por la presencia de hirsutismo con reglas regulares y un examen físico sin signos de virilización. El estudio de laboratorio, que se realiza sólo frente a dudas diagnósticas, muestra niveles de andrógenos circulantes normales (1).

Una paciente hirsuta, en la cual se sospecha la existencia de un hiperandrogenismo, debe ser derivada a la brevedad a un centro secundario para su estudio. Al respecto, los elementos más orientadores sobre la existencia de un hiperandrogenismo son (2):

1. Reglas irregulares
2. Signos de virilización (tono de voz más grave, incremento de masas musculares, clitoromegalia). Signos de rápida virilización obligan a descartar la presencia de un tumor.
3. Testosterona libre > 2 veces lo normal

FLUJOGRAMA INICIAL DEL ESTUDIO




TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los tratamientos disponibles para el manejo del hirsutismo se clasifica en médicos y cosméticos.

1. Tratamiento médico: Existe dos revisiones sistemáticas que apoyan la efectividad del Acetato de Ciproterona adicionado al etinilestradiol (5) y de la Espironolactona (6) para el manejo del hirsutismo. Estos tratamientos son de resorte exclusivo del especialista.
2. Tratamientos Cosméticos: Los tratamientos cosméticos incluyen la decoloración y la depilación. Ésta última incluye la depilación manual, con maquinas de rasurado, ceras, productos químicos, electrolisis y depilación láser (2).

No existe en la literatura evidencia que compare la eficacia de los métodos citados. Éstos deben ser seleccionados según su disponibilidad y costo.

En los Estados Unidos hay una crema para el hirsutismo facial (Eflornithine HCl), pero tiene como inconvenientes: efectos adversos, (acné, inflamación del folículo piloso, enrojecimiento de la zona aplicada, etc.) su costo es elevado, y luego de abandonar el tratamiento el pelo vuelve a crecer.

Lee mas en: http://www.enplenitud.com/nota.asp?articuloID=2497#ixzz17qS7JLJP

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Pubarquia precoz; adrenarquia precoz

Se denomina pubarquia precoz a la presencia de vello grueso y rizado en el pubis sin otros caracteres sexuales secundarios, en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 9 años de edad. A veces se acompaña también de axilarquia, acné, aumento del olor corporal y piel grasa. En muchos casos no se asocia a ninguna patología de base y entonces hablamos de adrenarquia precoz.

Etiopatogenia

Esta alteración se produce dos o más años antes de iniciarse la secreción normal de gonadotropinas y esteroides sexuales, y se debe al aumento de la síntesis de varios andrógenos adrenales en la zona reticular (sulfato-dehidroepiandrosterona (DHEAS) y androstenodiona) por aumento de la actividad de las enzimas 17-OH-a-hidroxilasa y 17,20-liasa, presumiblemente debido a la maduración precoz de la glándula suprarrenal (figura 1).

Aunque los mecanismos exactos de este fenómeno no han sido del todo aclarados, recientemente algunos autores han implicado a la angiotensina II como responsable, al favorecer la proliferación celular y la esteroidogénesis a través de receptores tipo 1 y 2 (AT1, AT2). Sin embargo, no se ha encontrado hasta el momento ninguna alteración en los genes que codifican dichos receptores¹. En los últimos años se ha relacionado también la presencia de pubarquia precoz con polimorfismos del gen del receptor del IGF-I y del receptor androgénico, explicando la mayor sensibilidad de los folículos pilosos a las hormonas esteroideas^2-4.
Desde el punto de vista epidemiológico se desconoce exactamente su prevalencia en la población general. Es más frecuente en mujeres que en hombres, siendo motivo de consulta muy frecuente en endocrinología pediátrica.
Aunque la causa más frecuente es la adrenarquia precoz, su presencia obliga a descartar patologías en las que la pubarquia puede ser la primera manifestación clínica, sobre todo, la hiperplasia suprarrenal congénita forma tardía (87% presentan pubarquia precoz), la pubertad precoz, o tumores virilizantes.
Por otro lado, la presencia de pubarquia no se debe confundir con el inicio de la pubertad, ya que esta se manifiesta en las niñas con la aparición del botón mamario y en los niños con el aumento del volumen testicular (> 4 ml de Prader).

Enfoque diagnósticoy pruebas complementarias

Además de los datos clínicos reseñados, el aumento de la producción de andrógenos adrenales produce aumento de la velocidad de crecimiento y aceleración moderada de la edad ósea.
El vello púbico una vez aparecido sigue evolucionando de forma progresiva, completando su desarrollo. Tras el vello púbico puede aparecer la axilarquia, incluso en algunos casos es a la inversa.
Los niños/as que presentan pubarquia precoz aislada suelen ser más altos que sus compañeros al inicio de la pubertad, pero inician la pubertad a la misma edad y alcanzan una talla final igual.
La obesidad favorece esta condición⁵. Además es importante reseñar que en los últimos años, L. Ibáñez y cols. demostraron en población catalana que las niñas con pubarquia precoz que presentaban bajo peso al nacer con un incremento rápido postnatal del mismo, tienen un riesgo elevado de hiperandrogenismo ovárico funcional y con ello de resistencia insulínica, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico. Esta secuencia es más probable cuanto menor peso al nacer^6,7. Sin embargo, estos datos no han sido corroborados en otras poblaciones estudiadas⁸.
En los casos de adrenarquia exagerada los niveles de DHEA-s y androstenodiona muy elevados favorecerían dicha secuencia (tabla I), y la pubarquia precoz sería expresión de hiperandrogenismo en la etapa prepuberal, debido presumiblemente a una disfunción congénita de la esteroidogénesis^9,10.

Ante la presencia de un/a paciente con pubarquia precoz hay que preguntar: ¿desde cuándo presenta dicha pubarquia?, ¿se acompaña de otros caracteres sexuales secundarios?, ¿ha habido un aumento de la velocidad de crecimiento y del olor corporal o un aumento importante del peso o presencia de acné?
Es importante conocer el desarrollo de la pubertad en los padres y familiares, así como la existencia de familiares con problemas con el vello, de fertilidad, trastornos menstruales, diabetes mellitus tipo 2, hiperandrogenismo e hiperplasia suprarrenal.
En los antecedentes personales investigar la existencia de bajo peso al nacer y la ingesta de medicación (corticoides…), así como la evolución del peso y la talla.
En la exploración recoger el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC) y valorar la velocidad de crecimiento, la presencia o no de otros caracteres sexuales secundarios, acné, acantosis nígricans y datos de virilización como hipertrofia de clítoris, hirsutismo, aumento de la musculatura y atrofia mamaria.
Con estos datos es posible hacer un enfoque diagnóstico de aproximación, que en la mayoría de los casos lleva al diagnóstico de sospecha de adrenarquia precoz.
Si existen dudas y los datos clínicos lo avalan, pedir una edad ósea, y si está adelantada respecto a la edad cronológica obliga al despistaje de patología, fundamentalmente la hiperplasia suprarrenal congénita en su forma de presentación tardía; realizar un test de ACTH para 17-OH-progesterona, ya que la determinación basal de estos andrógenos no lo descarta, sobre todo si la velocidad de crecimiento y la edad ósea están aceleradas. Si se confirma la sospecha, solicitar el estudio genético e iniciar tratamiento con corticoides.

Si presentan signos de importante virilización es necesario descartar otras patologías, como la tumoral.

Si no presenta caracteres sexuales secundarios ni virilización y la edad ósea es acorde con la edad cronológica, se trataría de una adrenarquia precoz, por lo que la paciente no precisaría tratamiento específico, salvo evitar el sobrepeso, y, por tanto, la actitud clínica será de observación por las posibles alteraciones tras la pubertad, sobre todo en las niñas con antecedentes reseñados, ya que hay un 45% que aproximadamente 3 años después de la menarquia pueden presentar hiperandrogenismo ovárico funcional, hiperinsulinemia e hiperlipemia (sobre todo las que tuvieron bajo peso al nacer, aunque es aún motivo de controversia¹¹).

Hirsutismo

Crecimiento de vello en zonas andrógeno-dependientes que no existe en condiciones normales: región supralabial, patillas, barbilla, línea anterior del tórax, areolas mamarias, línea alba, cara interna de muslos e ingles y espalda. Este vello tiende a ser más grueso y oscuro y se puede asociar a acné, caída del cabello, e irregularidades menstruales. Es importante diferenciar, y a veces no es fácil, sobre todo en las etapas precoces, el hirsutismo de la hipertricosis. Esta última se caracteriza por la presencia de vello débil y fino pero en zonas habituales, que es más dependiente de factores genéticos y raciales y menos hormonales.
Afecta a niñas en la época puberal y postpuberal como consecuencia de un hiperandrogenismo (tabla II), que es la base fundamental de esta alteración y que puede deberse al aumento de su producción, de la biodisponibilidad por disminución de las proteínas transportadoras (SHRG), al bloqueo de la formación de estrógenos a partir de los andrógenos, a la administración exógena, o a un aumento de la sensibilidad periférica a dichas hormonas.

Tanto la glándula suprarrenal como el ovario son los productores de andrógenos en la adolescente. En particular, en el ovario la LH estimula la producción de androstenodiona y testosterona en las células de la teca y posteriormente en las células de la granulosa por acción de la FSH se aromatizan a estrógenos.
No existe correlación entre la expresión clínica y los niveles circulantes de andrógenos. Las causas más frecuentes de hirsutismo quedan reflejadas en la tabla II. En el período prepuberal la causa más frecuente es el hiperandrogenismo suprarrenal y en el período puberal el ovario es responsable de la mayoría de los casos.

Enfoque diagnóstico y pruebas complementarias

Preguntar a la paciente y/o la familia desde cuándo presenta el vello, la distribución y sus características; presencia de acné o caída del cabello; fecha de la menarquia si ya se produjo, y características de la misma; y posible ingesta de medicación.
En los antecedentes familiares, buscar datos de la misma patología u otras asociadas.
A la exploración valorar la presencia y distribución del vello mediante la escala de Ferriman-Gallway que puntúa de 0 a 4 en nueve áreas corporales y es patológico con una puntuación global superior a 7 (figura 2)^12,13.

Presencia de acné, alopecia, bocio, obesidad con estrías y signos de acantosis nígricans, y en caso extremo en adolescentes explorar las mamas para descartar atrofia mamaria.
Las pruebas complementarias incluyen realizar una determinación basal entre el 3.º y 8.º día del ciclo menstrual, o tras 2 meses de amenorrea de 17-OH-progesterona, androstenodiona, testosterona libre y total, FSH, LH, estradiol, DHEA-S y SHBG. Además solicitar cortisol, hormonas tiroideas y prolactina. Si la paciente presenta obesidad, determinar la glucemia, insulina y estudio lipídico.
Para localizar el lugar de producción de andrógenos existen diferentes test dinámicos:

• Test de ACTH (250 mcg intravenoso): determinaciones a los 0 y 60 minutos de 17-OH-progesterona, 17-OH-pregnenolona, 11-deoxicortisol, androstenodiona, cortisol y DHEA-S.
• Test Leuprolide (Procrin^® 500 mcg subcutáneo): determinaciones a las 0 y 3 horas de LH, FSH, estradiol y a las 24 horas de 17-OH-progesterona¹⁴.

Valores de 17-OH-progesterona elevados harán sospechar una hiperplasia suprarrenal; una DHEA-S y testosterona muy elevadas, un tumor suprarrenal; la elevación del cortisol y andrógenos, la presencia de una enfermedad de Cushing; valores de LH y FSH normales con una relación LH/FSH > 2,5 sugerirán el diagnóstico de SOP. Si los valores hormonales de FSH y LH son normales pero con andrógenos elevados hablaremos de hipertecosis ovárica, alteración que se debe a la proliferación de las células de la teca y es necesaria la biopsia para el diagnóstico.
El hirsutismo idiopático suele ser familiar y empezar en la pubertad. Las reglas son normales, también los valores hormonales y se debe al aumento de la sensibilidad de la piel a los andrógenos.
En caso de alteración de las hormonas tiroideas el hirsutismo se produce por disminución de la proteína transportadora de la testosterona, aumentando la testosterona libre.
Las pruebas de imagen tienen valor fundamentalmente para el diagnóstico de patología tumoral.
El tratamiento del hirsutismo precisa una valoración conjunta por el endocrinólogo, dermatólogo y ginecólogo. Depende de la causa en general y de la clínica que predomine. Descartada patología de base, el tratamiento de elección es la administración de un anticonceptivo inicialmente (ver tratamiento del SOP), y un antiandrógeno (flutamida, acetato de ciproterona, espironolactona, etc.) posteriormente, aunque la experiencia con algunos de estos antiandrógenos es escasa. La duración del tratamiento será de al menos 9-12 meses, aunque muchos autores recomiendan un mínimo de 2 años. La pérdida de peso es necesaria en las pacientes con sobrepeso. Además, se debe recurrir a tratamiento estético, que en el caso de las adolescentes mayores sería la fotodepilación-láser que parece ser más eficiente que la electrolisis^15,16.

Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)

Es la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva (5%), se caracteriza por hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, alopecia, etc.), disfunción menstrual (amenorrea u oligomenorrea con ciclos que pueden ser anovulatorios) y ovarios con morfología poliquística, aunque no siempre. La mitad de los casos no cumple todos los criterios clásicos del síndrome de Stein Leventhal: alteraciones menstruales, hirsutismo, obesidad y ovarios poliquísticos¹⁷. La importancia de este síndrome se debe no solo a su frecuencia, sino también por ser la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria y de hirsutismo¹⁸.
Las alteraciones hormonales comienzan en la adolescencia e incluyen hiperinsulinismo por insulinorresistencia, sin necesidad de obesidad, y aumento de la frecuencia de los pulsos de LH, dando lugar ambos a una sobreproducción ovárica y adrenal de andrógenos, presumiblemente debido a una disregulación del citocromo P450c ovárico^18-20. La situación de resistencia insulínica da lugar en el tiempo a una tolerancia alterada a la glucosa, y diabetes mellitus tipo 2. También se han descrito alteraciones del perfil lipídico y aumento del riesgo cardiovascular por alteraciones en la fibrinólisis²¹.
Por lo tanto, la base fundamental de esta alteración es una situación de hiperandrogenismo, fundamentalmente ovárico.
Parece ser una alteración poligénica que se trasmite de forma dominante y se han valorado diferentes factores, tanto hereditarios como no. La obesidad y la resistencia insulínica, así como factores en la vida embrionaria (exposición a andrógenos, etc.) han sido implicados en la etiopatogenia del SOP²².
Diferentes alteraciones hormonales en la infancia, como la hiperplasia suprarrenal congénita y la adrenarquia precoz exagerada, darían lugar en el tiempo a esta alteración (tabla III)²³.

La identificación de las niñas con mayor riesgo sería imprescindible para la prevención y tratamiento adecuado, aunque se necesitan más estudios que definan claramente el papel de estos factores en su etiopatogenia.
El diagnóstico en la adolescencia es difícil, porque las irregularidades en la regla, los ciclos anovulatorios y el acné son comunes en la adolescente normal. Todas las adolescentes con los factores previamente descritos deben controlarse por el mayor riesgo.
En el apartado del hirsutismo está reflejado el enfoque diagnóstico, que se basa en la historia clínica, antecedentes familiares muy frecuentes, los antecedentes personales, así como la exploración física y los estudios hormonales.
Cuando la respuesta de la 17-OH-progesterona está elevada en el test de Leuprolide con respuesta normal en el test de ACTH, el hiperandrogenismo es ovárico. Si la respuesta a ambos test está elevada, el hiperandrogenismo es mixto. Para confirmar el origen suprarrenal es preciso realizar un test de supresión con dexametasona (0,5 mg/8 horas/5 días) determinando 17-OH-progesterona, testosterona y DHEA-S. Si estos andrógenos se suprimen en presencia de niveles de cortisol suprimidos (< 1 mcg/dl) se confirma el origen suprarrenal. En las pacientes con hiperandrogenismo ovárico puede estar alterado el test de tolerancia a la glucosa con valores de insulina muy elevados (> 100-150 µU/ml).

Tratamiento

Las líneas del tratamiento recomiendan realizar ejercicio físico y alimentación equilibrada para evitar el aumento de peso, o favorecer su disminución, ya que la pérdida de peso permite aumentar la sensibilidad a la insulina, y disminuye los niveles de andrógenos circulantes.
Las guías de consenso aconsejan los anticonceptivos orales como de elección (progestágenos no androgénicos como los que contienen etinilestradiol y drosprenona, como Yasmine®, Yasminelle®, o etinilestradiol y acetato de ciproterona como Diane®), añadiendo un antiandrógeno (flutamida, espironolactona, etc.) si a los 6 meses aproximadamente la respuesta no es positiva. Los antiandrógenos solos no están recomendados si no hay una anticoncepción adecuada por el riesgo fetal.
En las pacientes con SOP e hiperinsulinismo, la metformina parece ser una opción terapéutica, pero faltan estudios a largo plazo y no se recomienda en el momento actual.

La eflornitina tópica que inhibe el crecimiento del vello parece reducir el tiempo de remisión, en mujeres adultas^24-26.

Las técnicas cosméticas se recomiendan igual que en el hirsutismo.

RESUMEN

El hirsutismo se refiere al aumento de vello corporal en áreas dependientes de andrógenos.
Es una condición que debe ser estudiada tanto por las repercusiones emocionales que puede general como por las implicancias clínicas de su presencia.
La causa más frecuente de hirsutismo es el idiopático, producido por un aumento de la sensibilidad de la unidad pilosebácea a andrógenos circulantes.
Ante la sospecha que la hipertricosis sea secundaria a un hiperandrogenismo, el paciente debe ser referido a la brevedad. Estos casos deben sospecharse ante la presencia de reglas irregulares, signos de virilización y niveles de testosterona libre por sobre el doble del rango normal.



 Dra. Carolina Althausen K. Residente Medicina Familiar del Adulto PUC
INTRODUCCION
Se estima que entre un 5 – 15% de las mujeres pueden presentar algún grado de hirsutismo⁽¹⁾, lo que variará según la población en estudio y el método de medición empleado. En general las adolescentes y las mujeres asiáticas presentan menor vello corporal que las mujeres mayores o que viven cerca del mediterráneo^{(1, 2)}. Un estudio en EEUU estimó la prevalencia de hirsutismo en un 8%⁽⁴⁾, mientras que un estudio español obtuvo una prevalencia de un 7% ⁽⁵⁾. No existen datos chilenos acerca de la prevalencia de hirsutismo, sin embargo existen estudios chilenos que revelan una prevalencia de un 7% de síndrome de ovario poliquístico (SOP)⁽⁶⁾, que es la causa más frecuente de hirsutismo.
Se sabe que las mujeres que tienen hirsutismo se ve afectada su calidad de vida y presentan repercusiones psicológicas importantes^{(7, 9)}. Un estudio en Inglaterra reveló que un 51% de ellas evitan ciertas actividades como la natación, reuniones sociales y contacto sexual, debido al excesivo vello corporal. Un 41% a menudo siente preocupación por el aspecto de hirsuta y un 41% refiere recibir comentarios sarcásticos acerca de su condición⁽⁸⁾.

Es importante diferenciar los términos hirsutismo, hipertricosis y variaciones normales del crecimiento del vello corporal:

• Hirsutismo: presencia de excesivo pelo terminal (grueso, pigmentado y mayor a 2 cm) en áreas dependientes de andrógenos
• Hipertricosis: es el aumento difuso del crecimiento del vello (suave, no pigmentado y menor a 2 cm) el cual no es dependiente de andrógenos
• Variaciones normales del crecimiento del vello corporal: relacionadas a factores étnicos, la edad, etc.

Es así como se han usado distintas formas para evaluar los rangos normales de la distribución del vello corporal, siendo el de mayor uso en la actualidad la escala de Ferriman Gallway⁽¹⁾. Ésta última no está exenta de limitaciones, como lo son la variabilidad intra e interobservador que existe al aplicarla debido a la subjetividad de su puntuación. Si embargo es un método fácil, rápido y barato de aplicar y es usado por la mayoría de los especialistas. La escala de Ferriman Gallway evalúa el grado de crecimiento de pelo en 9 áreas del cuerpo dependientes de andógenos, dando una puntuación de 1 a 4 según la cuantía de pelo presente. Un total mayor a 8 nos habla de la presencia de hirsutismo⁽³⁾.

Causas de hirsutismo:

Se pueden dividir en:

a) Sin exceso androgénico: son muy raras de ver. Incluye la acromegalia o irritación crónica de la piel
b) Con exceso androgénico: explican entre el 75 – 85% de los casos⁽¹⁾. Los niveles elevados de andrógenos circulantes pueden deberse a fuentes endógenas o exógenas (medicamentos).
c) Idiopático: son el 5 – 15% de las causas⁽¹⁾. Existe una sensibilidad aumentada de los folículos pilosos a niveles normales de andrógenos circulantes.

Las causas más comunes que producen hirsutismo son ⁽¹⁰⁾:

SOP 82%
Hirsutismo idiopático 5-12%
HAIRAN* 3,1%
Hiperplasia suprarrenal congénita tardía 1,6%
Hiperplasia suprarrenal congénita clásica 0,7%
Hipotiroidismo 0,7%
Hiperprolactinemia 0,3%
Neoplasias secretoras de andrógenos 0,2%
*Síndrome hiperandrogénico con insulinoresistencia y acantosis nigricans

Medicamentos que pueden causar hirsutismo: ⁽²⁾

• Testosterona
• Esteroides anabólicos
• Danazol
• Metoclopramida
• Metildopa
• Fenotiazinas
• Progestágenos
• Reserpina

Enfrentamiento:

La historia y el examen físico nos pueden ayudar mucho en el enfrentamiento de una paciente que presenta hirsutismo⁽²⁾.

Historia y examen físico:

• Historia familiar: 50% de las mujeres con hirsutismo tienen una historia familiar (+) para hirsutismo. Causas hereditarias incluyen el hirsutismo idiopático, SOP, hiperplasia suprarrenal congénita.
• Diferenciar entre normalidad, hirsutismo o hipertricosis (anotar cantidad, características, distribución del vello)
• Edad de aparición y progresión del hirsutismo: cuando la aparición del hirsutismo es alejada de la perimenarquia y de progresión brusca y severa, es un signo de alarma que orienta a causas malignas como un tumor secretor de andrógenos
• Indagar en repercusiones psicosociales que le ha producido y sus pensamientos acerca de infertilidad
• Secreción mamaria orienta a hiperprolactinemia causante del hirsutismo
• Historia menstrual: si al hirsutismo se agrega oligo o amenorrea, nos orienta a causas que producen hiperandrogenismo, como SOP, hiperplasia suprarrenal, hipotiroidismo, etc. El hirsutismo idiopático no produce alteraciones menstruales
• Uso de medicamentos, para descartar causa medicamentosa del hirsutismo
• Alteraciones de la piel, como acné, estrías, pueden orientar a síndrome de cushing. De estar presente signos sugerentes de cushing, hay que descartar tumor suprarrenal productor de andrógenos.
• Síntomas y signos de virilización, refleja producción autónoma de andrógeno, que hacen sospechar neoplasia adrenal u ovárica.
• Examen abdominal y pélvico ayuda a descartar masas, que pudieran estar presentes en tumores productores de andrógenos
• Cambios de la piel como acantosis nigricans
• Talla, peso, PA

Aquellas pacientes sin signos de alarma pueden evaluarse según el siguiente esquema:



Conclusiones:

El hirsutismo tiene una prevalencia de aproximadamente un 8% en la población femenina en edad reproductiva, siendo el SOP la causa más frecuente. Sus repercusiones no son sólo estéticas, sino también psicológicas y biomédicas. La historia y el examen físico son de vital importancia para la aproximación diagnóstica de estos pacientes.
Nuestro reto es pesquisar aquellas pacientes con enfermedades subyacentes graves y derivarlas rápidamente para recibir la atención indicada. También lo es lograr diferenciar las pacientes con hirsutismo idiopático de las con una enfermedad endocrina de base para realizar a tiempo mayor estudio e iniciar el tratamiento necesario.

Fuentes Adicionales De InformaciÓn:

American Association of Clinical Endocrinologists
http://www.aace.com/

American Electrology Association
http://electrology.com/

El tener exceso de pelo en la cara supone para muchas mujeres un problema no solo estético, sino social, ya que en bastantes casos condiciona las relaciones personales de quienes la sufren . Por ello, la depilación médica láser fue recibida con gran entusiasmo entre las pacientes que padecen el problema. Cuando comenzamos a depilar en 1998 comenzamos a observar que muchas de las pacientes con vello en la cara desarrollaban más vello del que inicialmente tenían. Un vello más largo y más negro que el inicial. Al mismo tiempo que nosostros, otras clínicas pioneras tenían los mismos casos.
A éste efecto secundario se le llamó ‘efecto paradójico’, en el que tras el tratamiento, la paciente muestra un crecimiento de un vello más numeroso, negro y largo en la zona de tratamiento o en la zona periférica cercana.

Ejemplo de efecto paradójico. A la izqda, antes del tratamiento. A la drcha, después de 4 sesiones de tratamiento

Debido a éste problema, en Dermitek decidimos llevar a una investigación científica sobre el problema para conocer sus causas. Llegamos a la conclusión de que las bajas potencias utilizadas para ese tipo de pelo es una de las causas; y otra causa es la difusión de calor a zonas de piel cercanas al área de tratamiento. Sabiendo las causas pudimos elaborar un protocolo de actuación diferente y específico para depilar con láser éstas pacientes.
El resultado de la investigación se plasmó en el artículo publicado en la prestigiosa revista “Lasers in Surgery and Medicine” (Enero de 2006), y que dio como resultado el establecimiento de un protocolo mundialmente adoptado que permite realizar la depilación del vello facial de una manera segura y efectiva. Desde que realizamos este protocolo no hemos tenido, salvo contadas excepciones, casos de efecto paradójico tras depilación láser.
El procedimiento, que se puede leer en su extensión completa en http://www.dermitek.com/noticias/estimulacionpelo2007.pdf, se basa en efectuar el tratamiento con un láser médico con potencias altas y enfriar las áreas frontera de la piel depilada con hielo para prevenir la difusión de calor al vello cercano , evitando así que éste se estimule. Gracias a que hemos difundido este protocolo en diferentes congresos a los que me han invitado, muchas mujeres han evitado éste desagradable efecto en las clínicas que lo han adoptado.

A la izda, antes del tratamiento. A la dcha, 3 meses después de una sesión realizada correctamente

El estrés ha disparado el exceso de vello facial en las mujeres españolas, según informó el jefe del Servicio de Dermatoligía del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla, Francisco Camacho, en un congreso realizado en Barcelona.

"El estrés femenino ha aumentado mucho en España, debido a la incorporación de la mujer en el mundo laboral y los cambios que le han obligado a ajustarse a una sociedad actual, en actividad constante"

   Cuando nuestro cuerpo se somete a una situación de estrés, envia mensajes a las glándulas arrenales para que liberen cortisol (tambien conocida como la hormona del estrés) la cual se encarga de que el organismo libere glucosa a la sangre para enviar energía a los músculos. Cuando el estrés es muy prolongado se disparan en el organismo los niveles de cortisol y al ser el único proveedor de glucosa este tratará de conseguirlo por diferentes vías, ya sea destruyendo tejidos, proteínas musculares, ácidos grasos y cerrando la entrada de glucosa a a otros órganos.

  

 Primeros síntomas de niveles elevados de cortisol      


Síntomas físicos:

• Cansancio permanente aunque no hagamos nada.             
• Dolores de cabeza.
• Palpitaciones.
• Hipertensión.
• Falta de apetito o gula desmesurada.
• Problemas digestivos.
• Orina frecuente, diarrea o estreñimiento.
• Dolores o calambres musculares.
• Infertilidad o interrupción de la menstruación
• Pérdida de la memoria.
• Disminución de las defensas.

Cambios de comportamiento:
Publicado por Beka

• Falta de sentido del humor.
• Irritabilidad constante.
• Sentimientos de ira.
• Ganas de llorar.

   Es de importancia señalar que el Síndrome de Cushing se produce por la exposición prolongada del cuerpo al cortisol, en esta alteración se pueden dar los síntomas anteriormente descritos

En unos ensayos clínicos realizados en la Universidad turca Suleyman Demerial se demostró que el té de hierbabuena inhibió la producción de andrógenos en estas pacientes.Los investigadores recetaron infusiones de hierbabuena a 21 mujeres con hirsutismo, 12 con SOP y 9 con hirsutismo ideopático, dos veces al día durante la fase folicular (esta fase del ciclo menstrual comprende desde que se inicia el sangrado hasta que finaliza)
 
 

 "Las terapias actuales usan anticonceptivos orales ya sea para suprimir la producción de andrógenos, o medicamentos como la espironolactona que impiden que el cuerpo responda a los andrógenos, pero este estudio muestra que la hierbabuena puede ser una buena alternativa natural para las mujeres que tienen síntomas leves", dice el investigador Mehmet Numan Tamer que actúa como portavoz del equipo de investigación, "tomando estas infusiones con regularidad es posible que las mujeres mantengan niveles equilibrados de andrógenos (hormonas sexuales masculinas) y eviten consecuencias tan molestas como el hirsutismo".

    En los ensayos se realizó la infusión, vertiendo una taza (250 ml) de agua hirviendo sobre una cucharadita colmada (5 gramos) de hojas secas, y dejándolo de 5 a 10 minutos.

la artista Frida Kahlo tenía exceso de vello (hirsutismo)

CATHERINE ZETA JONES. Le crecia el pelo de la frente (hirsutismo).

 

Conclusiones y recomendaciones

Recomendaciones médicas

Areas de incertidumbre

Tratamientos físicos y cosméticos

Otros tratamientos hormonales

Antiandrógenos

Anticonceptivos orales con estrógenos y progestinas no androgénicas

remedio casero contra el hirsutismo,  este truco es algo lento y hay que tener constancia al aplicarlo, hacer prueva de alergia antes de usar agua oxigenada en especial pieles muy blancas.Puede resecar la piel

Ingredientes:

• 40 gramos de sal
• Diez clavos de olor
• Una botella de agua oxigenada (peróxido)

Preparación:

En primer lugar debes juntar todos los ingredientes en un recipiente (o simplemente dentro de la botella de agua oxigenada) y dejarlos reposar durante 10 días.

Una vez trascurrido ese tiempo, simplemente debes colocarla en un algodón o pulverizar sobre la zona donde tienes el vello, dejando actuar entre 15 minutos y una hora, "dependiendo el tiempo que tengas", según nos aclara elmonxito.

"El agua oxigenada blanquea el vello para que se vea más rubio y disimulado, el clavo hace que el poro se abra y la sal se introduce dentro del foliculo debilitandolo"